Cap 2 Organizarea sistemului de asigurari sociale de sanatate

Art. 126

(1)   Sistemul de asigurari sociale de sanatate este constituit din Casa Nationala a Asigurarilor Sociale de Sanatate (CNAS), asiguratorii de sanatate in contract cu CNAS, furnizori si asigurati, conform legii.

(2)   Casa Nationala a Asigurarilor Sociale de Sanatate (CNAS), denumita in continuare CNAS, este autoritatea administrativa autonoma, de interes national, cu personalitate juridica, aflata sub controlul Guvernului Romaniei, care reglementeaza, supravegheaza si controleaza sistemul de asigurari sociale de sanatate in vederea aplicarii politicilor si programelor Guvernului in domeniul sanatatii si are sediul in municipiul Bucuresti, Calea Calarasilor nr. 248, sectorul 3.

(3)   CNAS asigura functionarea unitara si coordonata a sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania, pe baza statutului propriu aprobat prin hotarare a Guvernului.

(4)   Asiguratorii de sanatate care pot intra in sistemul de asigurari sociale de sanatate au obligatia indeplinirii cumulative a urmatoarelor conditii de eligibilitate:

a)      sa fie autorizati de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor din Romania;

b)      sa fi incheiat polite de asigurare de sanatate pentru cel putin un milion de asigurati in anul anterior;

c)      valoarea totala a primelor de asigurare pentru persoanele prevazute la lit.b) sa fi fost de cel putin 500 milioane de euro in ultimul an fiscal.

(5)   Intre CNAS si asiguratorii de sanatate se incheie contracte de tip civil care reglementeaza conditiile de alocare a sumelor de catre CNAS si conditiile acordarii serviciilor medicale, medicamentelor si dispozitivelor medicale din pachetul de baza.

(6)   Asiguratorii de sanatate incheie contracte de tip civil/comercial, dupa caz, cu furnizorii de servicii medicale din pachetul de baza si modalitatea de decontare a acestora. Conditiile minime privind modalitatea de acordare a serviciilor medicale, medicamentelor si dispozitivelor medicale din pachetul de baza si modalitatea de decontare a acestora se stabilesc prin Contractul –cadru, care se aproba prin hotarare de Guvern.

(7)   Asiguratorii de sanatate incheie contracte de tip civil sau comercial, dupa caz cu asiguratii sau cu reprezentantii legali ai acestora privind conditiile de acordare a pachetului de servicii medicale de baza, al carui contract cadru de asigurare se aproba prin ordin al presedintelui CNAS.

(8)   In cazul in care un asigurat, in baza asigurarii sale medicale, ar trebui sa apeleze la anumite servicii medicaleoferite de un furnizor cu care asiguratorul sau de sanatate a incheiat un contract cu privire la serviciile respective si pretul aferent acestora, sau de un furnizor angajat al asiguratorului sau, dar – cu toate acestea – apeleaza la serviciile unui alt furnizor, asiguratul are dreptul la plata de catre asigurator a cheltuielilor realizate in legatura cu serviciile medicale de care beneficiaza conform contractului-cadru, furnizorul putand solicita o plata suplimentara din partea asiguratului, care nu poate insa sa depaseasca mai mult de 15% din valoarea stabilita de CNAS pentru respectivul serviciu.

SECTIUNEA 2

Art. 127

(1)   Atributiile Casei Nationale a Asigurarilor Sociale de Sanatate (CNAS)

a)      elaboreaza politicile legate de asigurarile sociale de sanatate in concordanta cu politicile generale si specifice in domeniul sanatatii elaborate de Ministerul Sanatatii;

b)      reglementeaza, monitorizeaza si administreaza sistemul de asigurari sociale de sanatate;

c)      elaboreaza si actualizeaza Registrul unic de evidenta a asiguratilor;

d)      elaboreaza si actualizeaza Registrul unic de evidenta a furnizorilor autorizati si evaluati in sistemul de asigurari sociale de sanatate;

e)      asigura indrumarea metodologica a asiguratorilor de sanatate si controleaza aplicarea legislatiei in domeniu;

f)       administreaza si gestioneaza fondul public de asigurari sociale de sanatate;

g)      asigura organizarea sistemului informatic si informational unic integrat din sistemul de asigurari sociale de sanatate;

h)      participa inclusiv financiar la evaluarea tehnologiilor medicale in vederea optimizarii pachetului de baza de servicii medicale;

i)        asigura pregatirea si formarea profesionala in domeniul asigurarilor sociale de sanatate a personalului propriu si a personalului din sistemul de asigurari sociale de sanatate;

j)        initiaza, negociaza si incheie cu institutii similare documente de cooperare internationala in domeniul sau de activitate;

k)      indeplineste functia de organism de legatura, care asigura comunicarea cu organismele similare din statele care au incheiat cu Romania documente internationale cu prevederi in domeniul sanatatii;

l)        prezinta un raport anual al activitatii din sistemul de asigurari sociale de sanatate Guvernului, precum si alte rapoarte la solicitarea acestuia;

m)   negociaza si contracteaza cu institutii abilitate de lege colectarea si prelucrarea datelor privind unele servicii medicale furnizate asiguratilor, inclusiv decontarea pe caz rezolvat, DRG, in vederea contractarii si decontarii acestora de catre asiguratorii de sanatate;

n)      verifica indeplinirea conditiilor prevazute de reglementarile in vigoare de catre asiguratorii de sanatate si aproba incheierea contractelor cu cei care indeplinesc aceste conditii si sunt selectati in baza criteriilor de selectie;

o)      poate realiza venituri din exploatarea patrimoniului propriu, precum si din alte activitati desfasurate potrivit domeniului de competenta;

p)      aproba metodologia si modalitatile de gestionare si de distribuire ale cardului de asigurat;

q)      alte atributii prevazute de acte normative in domeniul sanatatii.

(2)   CNAS este condusa de un presedinte numit de catre Primul Ministru pentru un mandat de 4 ani.

(3)   Functia de presedinte al CNAS este asimilata celei de ministru delegat.

(4)   Nomenclatorul de functii al aparatului propriu, conditiile de incadrare pe functii, de promovare in grad si de stimulare, precum si atributiile fiecarei functii se stabilesc prin Statutul CNAS, cu respectarea reglementarilor privind functia publica si functionarii publici si a reglementarilor privind salarizarea personalului din sectorul bugetar.

(5)   Alte organe de conducere: Colegiul Director, din a carui componenta fac parte reprezentanti ai Ministerului Sanatatii, Ministerului de Finante, Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor, Ministerului Muncii si Protectiei Sociale. Presedintele CNAS este si Presedintele Colegiului Director; atributiile Colegiului Director si structura de organizare a CNAS sunt stabilite pe baza statutului propriu aprobat prin hotarare a Guvernului.

Art. 128

(1)   Asigurarea calitatii serviciilor din pachetul de baza se realizeaza prin :

a)      reglementarea conditiilor de negociere si incheiere a contractelor intre asiguratorii de sanatate si furnizori;

b)      implementarea unui sistem informational si informatic corespunzator asigurarii unei evidente primare la nivel de asigurat privind serviciile medicale;

c)      controlul respectarii calitatii serviciilor medicale furnizate asiguratilor.

(2)   Realizarea atributiilor care revin CNAS, potrivit prezentei legi, este supusa controlului Guvernului si Curtii de Conturi, potrivit dispozitiilor legale in vigoare.

Art. 129

Atributiile si drepturile asiguratorilor de sanatate sunt urmatoarele:

1)      Sa incheie in mod nediscriminatoriu contracte de asigurari sociale de sanatate cu asiguratii din sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania, ;

2)      Asiguratorul de sanatate poate stabili de comun acord cu un angajator sa ofere avantaje suplimentare legate de pachetul de servicii asigurate si/sau avantaje financiare legate de asigurari voluntare suplimentare pentru angajatii propri, daca angajatii sai actuali sau fostii angajati sau familiile acestora incheie asigurare de sanatate in baza unui contract cadru, indicat in acordul respectiv; pentru aceasta este necesar ca angajatorul sa obtina acordul prealabil al angajatilor pentru care va incheia contractul; avantajul oferit nu poate duce la diminuarea pachetului de servicii de baza;

3)      Sa informeze asiguratii, in mod nediscriminatoriu si corect asupra beneficiilor si serviciilor acordate in cadrul modelului de asigurare de baza oferit, precum si asupra drepturilor si obligatiilor lor;

4)      Sa contracteze pentru asiguratii proprii din sistemul de asigurari sociale de sanatate, servicii medicale cu furnizorii selectati in baza criteriilor stabilite de CNAS;

5)      Sa negocieze cu furnizorii de servicii medicale volumul si pretul/tarifele in limita celor maximale stabilite de CNAS, precum si calitatea serviciilor medicale cumparate pentru asigurati, calitate care indeplineste criteriile ANCIS;

6)      sa transmita CNAS toate informatiile stabilite prin ordin al Presedintelui CNAS ;

7)      sa elaboreze si sa publice raportul anual si planul de activitate pentru anul urmator cu privire la atributiile ce le revin potrivit prezentei legi;

8)      sa furnizeze gratuit informatii si asistenta in problemele asigurarilor sociale de sanatate si ale serviciilor medicale persoanelor asigurate, angajatorilor si furnizorilor de servicii medicale;

9)      sa contracteze si sa deconteze serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale in conditiile contractului-cadru;

10)  sa monitorizeze numarul serviciilor medicale furnizate si nivelul tarifelor acestora;

11)  sa asigure, in calitate de institutii competente, activitatile de aplicare a documentelor internationale cu prevederi in domeniul sanatatii incheiate de Romania cu alte state, inclusiv cele privind rambursarea cheltuielilor ocazionate de acordarea serviciilor medicale si a altor prestatii, in conditiile respectivelor documente internationale;

12)  sa incheie asigurari voluntare concomitente de sanatate pentru asiguratii din sistemul de asigurari sociale de sanatate, care sa aibe acelasi statut fiscal cu cele ale asigurarilor sociale de sanatate, in limita a maximum 50 Euro/persoana/luna

13)   poate detine si/sau administra unitati si retele de furnizori care sa ofere servicii medicale, cu indeplinirea prevederile legale referitoare la furnizorii de servicii medicale

14)  alte atributii prevazute de acte normative in domeniul sanatatii.